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Demande de licence 2017
A transmettre à Mr Lacourcelle Rodolphe avant le 31 décembre 2016 avec le chèque joint à l'ordre de ASEGA CYCLO
La cotisation annuelle comprend : La licence à la FFCT, la cotisation au club, l'assurance et en option la revue. L'assurance permet le choix entre 3 formules
MINI-BRAQUET
PETIT-BRAQUET
GRAND-BRAQUET
Responsabilité civile
Défense et Recours
Cette formule qui ne couvre pas les accidents corporels n'est pas conseillée par notre club. Néanmoins, si vous voulez cette formule qui est au tarif de 15€, soit une économie de 1,50€ par rapport à la formule Petit Braquet, veuillez contacter le Clubcivile
Défense et Recours
Cette formule qui ne couvre pas les accidents corporels n'est pas conseillée par notre club. Néanmoins, si vous voulez cette formule qui est au tarif de 15€, soit une économie de 1,50€ par rapport à la formule Petit Braquet, veuillez contacter le ClubResponsabilité civile
Défense et Recours
Accident corporel
Assurance Rapatriement
Dommages au casque (80€)
Dommages cardio-fréquencemètre (100€) (1)Responsabilité civile
Défense et Recours
Accident corporel
Assurance Rapatriement
Dommages au casque (80€)
Dommages cardio-fréquencemètre (100€) (1) Dommages au vélo (800€ - Franchise 100€)Dommages au GPS (300€ - Franchise 30€) (2)
Dommages aux équipements vestimentaires (160€ - Franchise 30€)(1) Seul le cardio-fréquencemètre à fonction exclusive est garanti (2) Les smartphones sont exclus de la formule grand braquet
L'assurance se termine le 31 décembre de chaque année. Il est donc fortement recommandé de régler la cotisation avant cette date, ceci afin de permettre la transmission des renouvellements et demandes de licences à la FFCT dans les délais.
Le certificat médical
Lors de l'inscription, tout(e) les adhérents au club ASEGA et à la FFC , doit fournir un certificat médical de non contre indication de la pratique du cyclotourisme.Selon les formules, les capitaux garantis sont les suivants :
(1) Pour être valable le certificat médical doit avoir été établi avant l’accident et au plus tard dans les 4 mois qui précèdent la délivrance de la licence de l’année en cours. Pour être valable le test à l’effort doit avoir été réalisé avant l’accident et au plus tard dans les 2 ans qui précèdent la délivrance de la licence de l’année en cours.
Cotisation
Entourer le code de la formule choisie et reporter le dans le formulaire ci-dessous.
Pour les membres d'une même famille, vous devez entourer un code par personne et additionner les tarifs correspondants. Ex: ''Adulte avec revue et Grand-Braquet" + "Famille 2ème adulte et Petit-Braquet" entourer: AGR et FAPSelon les formules, les capitaux garantis sont les suivants :
(1) Pour être valable le certificat médical doit avoir été établi avant l’accident et au plus tard dans les 4 mois qui précèdent la délivrance de la licence de l’année en cours. Pour être valable le test à l’effort doit avoir été réalisé avant l’accident et au plus tard dans les 2 ans qui précèdent la délivrance de la licence de l’année en cours.
Cotisation
Entourer le code de la formule choisie et reporter le dans le formulaire ci-dessous.
Pour les membres d'une même famille, vous devez entourer un code par personne et additionner les tarifs correspondants. Ex: ''Adulte avec revue et Grand-Braquet" + "Famille 2ème adulte et Petit-Braquet" entourer: AGR et FAPFormulaire d'adhésion ou de renouvellement : Le paiement se fera par chèque libéllé au nom de ASEGA
Le chèque ainsi que les certificats médicaux éventuels doivent être transmis à Monsieur Rodolphe LacoucellePETIT BRAQUET GRAND BRAQUET Décès accidentel
5000€ 15000€ Dècès ACV/AVC (1)
En l'absence du certificat médical et test à l'effort
1500€ 2500€ En présence du certificat médical ou du test à l'effort
3000€ 7500€ En présence du certificat médical et du test à l'effort
5000€ 15000€ (1) Pour être valable le certificat médical doit avoir été établi avant l’accident et au plus tard dans les 4 mois qui précèdent la délivrance de la licence de l’année en cours. Pour être valable le test à l’effort doit avoir été réalisé avant l’accident et au plus tard dans les 2 ans qui précèdent la délivrance de la licence de l’année en cours.
Cotisation
Entourer le code de la formule choisie et reporter le dans le formulaire ci-dessous.
Pour les membres d'une même famille, vous devez entourer un code par personne et additionner les tarifs correspondants. Ex: ''Adulte avec revue et Grand-Braquet" + "Famille 2ème adulte et Petit-Braquet" entourer: AGR et FAPCode Cotisation ASEGA Ayant droit , Ouvrant droit 8,00 € Avec revue 24,00 € Exterieur 10,00 € Avec revue 24,00 € Tarifs clubs saison 2017 Cotisation FFCT Assurance Total Adulte de+ 25 ans Formule "Mini Braquet": Licence + Assurance 27,00 € 15,00 € 42,00 € Formule "Petit Braquet": Licence + Assurance 27,00 € 16,50 € 43,50 € Formule "Grand Braquet": Licence + Assurance 27,00 € 65,00 € 92,00 € Jeunes de- 25 ans Formule "Mini Braquet": Licence + Assurance 11,50 € 15,00 € 26,50 € Formule "Petit Braquet": Licence + Assurance 11,50 € 16,50 € 28,00 € Formule "Grand Braquet": Licence + Assurance 11,50 € 65,00 € 76,50 € Autre membre de la famille Cotisation FFCT Assurance Total Formule "Mini Braquet": Licence + Assurance 11,70 € 15,00 € 26,70 € Formule "Petit Braquet": Licence + Assurance 11,70 € 16,50 € 28,20 € Formule "Grand Braquet": Licence + Assurance 11,70 € 65,00 € 76,70 € Option Revue 11 numéros. (nouvel adhérent, tarif exceptionnel de 18 €/an) 24,00 € Paiement par chèque à l'ordre de l'ASEGA Total à régler: Nom Prénom
Nom du 2e adulte Prénom du 2e adulte
N° de rue Commune
Code Postal Code Postal
N° de Téléphone Adresse @
Association sportive des industries électriques et gazières
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