• POUR ESSAI

     

    Adulte de + de 25 ans
    Votre nom Votre Premon
    N°nom de rue Code postal commune
    Votre e-mail N° de Téléphone
     Licencié
    Revue FFCT
    Votre assurance :   Mini braquet      Petit Braquet      Grand braquet       Autre assurance  

    Autre membre de la famille

       
    Votre nom Votre Premon
    N°nom de rue Code postal commune
    Votre e-mail N° de Téléphone
     Licencié
    Revue FFCT
    Cotisation ASEGA Ouvrant droit 8,00;Extérieur: 10,00 €  Revue FFCT:
           

    Cotisation ASEGA:Ouvrant droit 8,00;Extérieur: 10,00 €. Avec revue: 24,00€

        Cotisation FFCT Assurance Prix Code
    Adulte de+ 25 ans Formule "Mini Braquet": Licence + Assurance 27,00 € 15,00 € 42,00 €  
    Formule "Petit Braquet": Licence + Assurance 27,00 € 16,50 € 43,50 €  
    Formule "Grand Braquet": Licence + Assurance 27,00 € 65,00 € 92,00 €  
    Jeunes de- 25 ans Formule "Mini Braquet": Licence + Assurance 11,50 € 15,00 € 26,50 €  
    Formule "Petit Braquet": Licence + Assurance 11,50 € 16,50 € 28,00 €  
    Formule "Grand Braquet": Licence + Assurance 11,50 € 65,00 € 76,50 €  
    Autre membre de la famille     
    Cotisations  Assurance

    Total

     

    		  
     
      Formule "Mini Braquet": Licence + Assurance 11,70 € 15,00 € 26,70 €  
    Formule "Petit Braquet": Licence + Assurance 11,70 € 16,50 € 28,20 €  
    Formule "Grand Braquet": Licence + Assurance 11,70 € 65,00 € 76,70 €  
    Option Revue 11 numéros. (nouvel adhérent, tarif exceptionnel de 18 €/an) 24,00 €  
    Paiement par chèque à l'ordre de l'ASEGA Total à régler:     

     

    Nom                                  Prénom

     

    Nom du 2e adulte               Prénom du 2e adulte
     

     N° de rue                          Commune
     

    Code Postal                        Code Postal
     

    N° de Téléphone                 Adresse @